European Randomised study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)

Prostaatkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen. Zou een bevolkingsonderzoek onder mannen tussen de 50 en 74 jaar oud sterfte kunnen voorkomen? “Jazeker, dat kan” vertelt de Rotterdamse emeritus-hoogleraar Prof.dr. Fritz Schröder. “Sinds 1993 loopt in acht Europese landen de European Randomised study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Uit de resultaten blijkt dat screening en follow-up de kans op sterfte met 21% doet afnemen.”

Al kan een bevolkingsonderzoek voor vroege opsporing van prostaatkanker het aantal sterfgevallen met éénvijfde verlagen, het blijkt dat de bestaande screeningstechniek met Prostaat Specifiek Antigen (PSA) ook tot extra diagnoses leidt, en tot overbehandeling van mannen die anders nooit klachten hadden gehad. Omdat er op dit moment nog geen beter alternatief beschikbaar is voor de PSA-meting, onderzoekt de ERSPC-onderzoeksgroep de mogelijkheden voor een ‘selectievere’ screeningsprocedure. Selectiever screenen is onder andere mogelijk met behulp van de Prostaatwijzer. Met behulp van deze risicocalculator is het mogelijk het aantal onnodige prostaatkankerdiagnoses sterk te verminderen.

De focus op een selectievere screeningsprocedure omvat daarnaast ook onderzoek naar 1) de beste manier van screenen, 2) voor welke leeftijdsgroepen zou potentieel toekomstig bevolkingsonderzoek moeten worden aangeboden, 3) wat is het juiste tijdstip om herhalingsonderzoek te initiëren, 4) wat is de beste methode voor het uitvoeren van een prostaatpunctie (ten behoeve van weefselonderzoek). Alle gegevens tezamen helpen de onderzoeksgroep te bepalen hoe een eventueel toekomstig bevolkingsonderzoek eruit zou kunnen komen te zien.

De ERSPC studie is wereldwijd bekend en zeer gerenommeerd bij collega’s binnen het vakgebied. Op grond van de uitkomsten van de ERSPC studie zijn internationale richtlijnen omtrent screening voor prostaatkanker aangepast en uitgebreid. De studie heeft tal van wetenschappelijke publicaties en proefschriften voortgebracht. Een hoogtepunt voor de gehele onderzoeksgroep vormen de drie publicaties in The New England Journal of Medicine.

Publicaties ‘the New England Journal of Medicine’: F.H. Schröder, 2009 – F.H. Schröder 2012 – E.A. Heijnsdijk, 2012

Prostate cancer Research: International Active Surveillance study (PRIAS)

Steeds meer mannen worden gediagnosticeerd met een vorm van prostaatkanker, waarbij de meesten van hen niet aan de ziekte zullen sterven. Deze mannen worden gediagnosticeerd met een zogenoemde indolente kanker, een niet-agressieve, traag groeiende tumor. Bijna één derde van de nieuw gevonden prostaatkankers blijkt een dergelijke indolente , niet levensbedreigende tumor te zijn.

Een actief afwachtend beleid (ook wel active surveillance genoemd) is een nieuwe, conservatieve behandelingsstrategie die geschikt is voor sommige patiënten met een potentieel indolente prostaatkanker. Het doel van een actief afwachtend beleid is het uitstellen van invasieve therapie in de beginfase en in de plaats daarvan de ziekte van de patiënt nauwlettend te controleren. Door deze strategie toe te passen kan invasieve behandeling voor jaren worden uitgesteld of zelfs in zijn geheel worden vermeden. De mogelijkheid van onverwachte groei van de tumor bestaat, maar wordt door nauwlettende observatie beperkt.

Het PRIAS project omvat een online protocol en web-based portal voor artsen om patiënten met prostaatkanker te volgen. De studie werd in 2006 vanuit het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam geïnitieerd en heeft inmiddels wereldwijde bekendheid gegenereerd; in 17 landen op 4 verschillende continenten includeren artsen patiënten in de studie. Op dit moment zijn er ruim 5000 patiënten geïncludeerd.

Met het PRIAS project wordt bijgedragen aan de wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van prostaatkanker, meer specifiek het tegengaan van overbehandeling van laag-risico prostaattumoren. Er zijn tot op heden al tal van wetenschappelijke publicaties en proefschriften uit voortgekomen.

Paper: Meelan Bul, European Urology 2013

Prostaatwijzer

Op 15 september 2007 lanceerde de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Prostaatkanker (SWOP) de Prostaatwijzer (www.prostaatwijzer.nl). De Prostaatwijzer is gebaseerd op gegevens van de European Randomized study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC).

Prostaatkanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker bij mannen. Wanneer een man zich zorgen maakt over zijn risico op prostaatkanker kan hij gebruik maken van wijzer 1 en 2 van de Prostaatwijzer. Hiervoor is geen medische kennis vereist. Wijzer 1 geeft een man een grove schatting van het risico op het vinden van prostaatkanker bij verder onderzoek. Indien een man zijn PSA kent, kan ook wijzer 2 worden ingevuld. Beide wijzers geven een handvat voor de individuele man om zijn risico op prostaatkanker in te schatten. De wijzers kunnen echter de beoordeling van een arts niet vervangen.

Voor artsen biedt de Prostaatwijzerwebsite een aantal verschillende wijzers die helpen de kans op het vinden van prostaatkanker bij weefselonderzoek via een prostaatbiopt te voorspellen en of deze kanker indolent of agressief zal zijn.

De Prostaatwijzer geeft de individuele man en artsen de mogelijkheid om zich te laten informeren over de prostaat, prostaatkanker en de mogelijkheid van vroege opsporing; dit alles op een wetenschappelijk verantwoorde wijze. Indien een man kiest voor een PSA-test en verder onderzoek gewenst is, kan het gebruik van één van de wijzers onnodige onderzoeken voorkomen. Indien de diagnose prostaatkanker wordt gesteld biedt de Prostaatwijzer ook een helpende hand bij de keuze voor een passende behandeling.

Al met al kan de Prostaatwijzer dus als hulpmiddel worden gezien welke resultaten van een wetenschappelijke studie vertaalt naar bruikbare en betrouwbare informatie voor zowel de individuele man als de arts.

Impact studie

Voor het opsporen van prostaatkanker onder mannen ouder dan 50 jaar wordt de PSA-test gebruikt. De PSA-test is een bloedtest die prostaat specifiek, maar niet prostaatkanker specifiek is. Hierdoor leidt een PSA-test vaak tot onnodig vervolgonderzoek zoals een prostaatbiopsie. Met de PSA-test worden ook indolente prostaatkankers gevonden. Indolente kankers zijn kankers die geen onmiddellijke bedreiging voor de gezondheid vormen. Toch worden deze indolente kankers na diagnose vaak actief behandeld.

Wijzers 3 en 6 van de Prostaatwijzer zijn ontwikkeld om een multivariabele, individuele risico-inschatting te kunnen maken op het hebben van prostaatkanker en ook op het hebben van een indolente prostaatkanker.

Wijzers 3 en 6 van Prostaatwijzer werden in de periode 2008-2011 actief geïmplementeerd in vijf Nederlandse ziekenhuizen waarbij werd geadviseerd geen prostaatbiopten en geen actieve behandeling te geven indien de individuele risico-inschatting boven een afgesproken afkapwaarde uitkwam. Uit de studieresultaten is gebleken dat het advies van wijzers 3 en 6 door zowel de uroloog als de patiënt in meer dan 80% van de gevallen werd gevolgd. Daarnaast bleek dat een individuele benadering het aantal onnodige prostaatbiopten met 38% deed dalen.

Dr. Van Vugt heeft zich van 2008 t/m 2012 ingezet voor dit project. Dit project resulteerde in een proefschrift wat Dr. Van Vugt op 24 oktober 2012 verdedigde.

BLU-P; Blaaskankerscreeningstudie

Hoe blaaskanker zich ontwikkelt is mede afhankelijk van de histologie, de gradering en stagering van de tumor. Patiënten met een oppervlakkige tumor hebben een relatief goede prognose. Voor patiënten met een invasieve, hooggradige tumor en voor patiënten bij wie er progressie optreedt zijn de vooruitzichten echter minder gunstig. Met het blaaskankerscreeningproject wilden onderzoekers van de afdeling Urologie en Pathologie van het Erasmus MC onderzoeken of het instellen van een screeningproject naar blaaskanker zinvol is. Vroege opsporing is alleen zinvol als hooggradige kankers in een vroeg stadium gediagnosticeerd en behandeld worden en daarmee het overlijden van de patiënt voorkomen kan worden of als onnodige invasieve diagnostiek(cystoscopie en weefselonderzoek) kunnen worden gemaakt.

Tussen februari 2008 en december 2009 werden 6500 mannen uit de gemeente Rotterdam uitgenodigd om deel te nemen aan dit onderzoek. 1747 mannen accepteerden de uitnodiging, voldeden aan de inclusiecriteria en werden 2 jaar gevolgd. Het screening protocol hield in dat mannen hematurie sticks en een invulformulier kregen thuisgestuurd. Het formulier werd teruggestuurd en naar aanleiding van het ingevulde werden mannen uitgenodigd voor verder onderzoek – moleculaire tests en eventueel een cystoscopie.

Er werden vier blaaskankertumoren gedetecteerd en nierkankertumor. Door koppeling met de kankerregistratie weten we dat het huidige protocol één blaaskankertumor en één nierkankertumor heeft gemist.

Het project is beëindigd. De onderzoekers hebben kunnen concluderen dat de gekozen methode van het toesturen van hematurie sticks in combinatie met moleculaire tests erna het aantal cystoscopieën heeft kunnen verlagen. Een screeningprogramma naar blaaskanker lijkt op basis van de resultaten van het onderzoek echter niet haalbaar.

Nieuwe techniek: de toekomst? MRI-studie ERSPC Rotterdam

In de huidige ERSPC-studie worden mannen gescreend op prostaatkanker door middel van een PSA bepaling. De grens voor het nemen van prostaatbiopten ligt bij een PSA waarde ≥ 3 ng/ml. De prostaatbiopten worden met behulp van een rectale echo genomen. Echter worden deze biopten willekeurig (random) verspreid door de prostaat genomen, bereiken ze de voorzijde van de prostaat niet en zijn afwijkingen in de prostaat vaak moeilijk te zien met deze echo. Hierdoor missen we met deze manier van biopteren een aantal agressieve prostaatkankers en diagnosticeren we heel veel (tot wel 50%) langzaam groeiende prostaatkankers die we niet hadden willen vinden omdat een man hier in zijn leven geen klachten van ontwikkeld. Dit noemen we overdiagnose.

De laatste jaren wordt er veel onderzoek gedaan naar het gebruik van de MRI bij prostaatkanker. Een MRI is een scanapparaat waarmee met behulp van een sterk magneetveld en radiogolven beelden van het lichaam kunnen worden gemaakt. De resultaten voor het gebruik van de MRI bij prostaatkankeropsporing lijken veelbelovend. Binnen ERSPC Rotterdam gaan we het gebruik van de MRI bij vroege opsporing van prostaatkanker verder onderzoeken met als doel het aantal onnodige biopten en de overdiagnose in een screeningsetting te reduceren.

Deelnemers van de huidige ERSPC-studie worden momenteel uitgenodigd voor hun laatste screeningsbezoek. Zij worden gevraagd of ze willen deelnemen aan de MRI-studie. Indien een man toestemt en zijn PSA waarde is ≥ 3 ng/ml komt hij in aanmerking voor een MRI van de prostaat. Deze MRI wordt vervolgens door 3 radiologen beoordeeld die tot een gezamenlijk eindoordeel moeten komen of er een verdenking op prostaatkanker is. Bij alle mannen die een MRI hebben ondergaan zullen vervolgens 12 willekeurige biopten uit de prostaat worden afgenomen op de manier zoals ook mannen zonder MRI prostaatbiopten krijgen. Bij mannen met een afwijking op de MRI worden nog 2 extra biopten per afwijking genomen. Alleen afwijkingen die op de MRI redelijk tot sterk verdacht zijn voor prostaatkanker komen in aanmerking voor deze extra biopten.

In januari 2013 is deze studie gestart binnen het Erasmus MC, afdeling Urologie met steun van SWOP-Research. De studie loopt tot de zomer van 2016.

Jolanda Salman
Arts-onderzoeker afdeling Urologie, Erasmus MC
Onderzoeksteam van de ERSPC – MRI studie